טופס הצהרת בריאות להשתתפות בפעילות קיץ

פרטים אישיים (של התלמיד.ה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל

רחוב (חובה)

שכבה (חובה)

אני מצהיר.ה כי בתי / בני יכול להשתתף בכל פעילות אתגרית שתתקיים לא ידוע לי על כל בעיה רפואית במידה וקיימת אנא פרטו (חובה)

שם מלא של ההורה: (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום